医療事務レセプト業務

医療事務の仕事でレセプト（診療報酬明細書）作成というものがあります。レセプト（診療報酬明細書）作成は、非常に重要なものです。レセプトを作成するわけですから、普通の事務ではなく医療事務でなくては作成できないわけです。

医療事務にしか出来ないレセプト作成とはどういうものかご説明すると、医療診断を受ける患者さんは保険を使います。保険を使って受診されたひとりひとりの患者さんに対し医療事務員は、医療機関においてどのような処置や検査が何回行われて、どのような薬の処方が何度なされたかを月ごとにまとめたもの、これをレセプトといいますが、すなわち、レセプトは、診療報酬明細書とも呼ばれる請求書です。医療機関窓口において、患者さんの負担は通常３割で、残りの７割は各保険組合に医療機関から請求をするという仕組みになっています。その際に提出する請求書がレセプト（診療報酬明細書） なのです。このレセプトは、国民保険の場合には都道府県の国民健康保険団体連合会に、社会保険なら都道府県の社会保険診療報酬支払基金に請求書として送られ、細かいチェックを受けます。すべての医療行為は、レセプトの中では、診療報酬点数表で定められている点数に換算されて計算されています。診療報酬点数表では、処置や検査・投薬などに関して、それぞれの医療行為に対し細かく一律の点数が決められています。ですから、例えば日本全国どこの医療機関を受診したとしても、同じ処置を受けたなら同じ金額を支払うことになる、ということです。ちなみに、診療報酬点数表の点数は１０円が１点として計算されますから、例えば１５００円を支払った場合には、点数は１５０点だったということになります。

レセプト業務は医事会計コンピュータの導入促進により大幅な合理化が図られるようになりましたが、その内容に不備があると返戻や減点が絡むためデータが正しく入力されているかなどの点検作業は今だに多大な時間を費やしているのが実情で、レセプト期間の残業は多くの医療機関が修正に費やしているともいわれています。

作業の中身はコンピュータの修正入力、カルテへの転記、さらにはレセプトの再発行するなど、単にレセプトを書き直すよりもレセプトの点検は数倍の時間を要します。修正が発生すれば大きな問題にもなります。訂正によって点数が変われば当然患者さんの負担金も変わり、受診者の信頼を損ねてしまうため医療機関の信用問題にも関わる点、また修正だらけのレセプトは審査側にも見づらいだけでなく、医療機関へのマイナスイメージを与える結果となります。本来はミスのないレセプトを作成する環境作りと意識付けが重要です。

医療事務になるための勉強をするときには、このレセプト作成を中心に学ぶことになるでしょう。また、医療事務の資格試験でもレセプトを作成するテストが実施されます。